Pressebericht: Menschliche Fehler im System verringern.

Beschreibung der Human-FMEA Erweiterung im HACCP-Konzept. Dr. Jamal Algedri hat in Zusammenarbeit mit Geschäftsführer Hans-Werner Wege die Optimierungen des HACCP Systems dokumentiert, die in der Molkerei Marburg durch die Einführung von Human-FMEA durchgeführt wurden, um die menschlichen Handlungsfehler in der Produktionskette zu minimieren.

von Dr.-Ing. Jamal Algedri und Geschäftsführer Hand-Werner Wege

Marburg. Fehler im HACCP System minimieren, durch Berücksichtigung von Handlungsfehlern im HACCP-Konzept. Menschen begehen Handlungsfehler - und erhöhen damit die Zufälligkeit der Prozessqualität. Besonders kritisch ist der Faktor Mensch in den Prozessen und der Lieferkette der Lebensmittelindustrie. Indem ein Lebensmittelhersteller in sein HACCP-System (Hazard Analysis and Critical Control Points) die Methode der Humanfehler-Möglichkeitsanalyse und Humanfehler-Einflussanalyse (Human-FMEA) integrierte, minimierte er die Risiken der Produktionsprozesse und steigerte gleichzeitig ihre Effektivität und Effizienz.

Risiken von Lebensmittelprodukten für den Verbraucher vorzubeugen und im Produktionsprozess beherrschbar zu machen, dazu soll das Konzept der Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) dienen. Doch es gibt Zweifel an der Wirksamkeit und Nachhaltigkeit des HACCP-Systems. In der Qualität der Herstellungsprozesse gibt es eine gewisse Zufälligkeit, die sich in Abweichungen ausdrückt und so zu Reklamationen oder gar Rückrufaktionen gelieferter Produkte führt. Aktuelle Pressemeldungen über Qualitätsmängel von Lebensmittelprodukten zeigen, dass die Einführung eines HACCP-Systems keine Gewähr dafür bietet, dass Risikoquellen erkannt oder dass Gefährdungen adäquat eingeschätzt werden. Für eine bedeutende Quelle von Risiken steht nach wie vor der Mensch im Prozess. Dieser Faktor wird in der Praxis der HACCP nicht angemessen berücksichtigt. Angesichts der anhaltenden Zunahme der Komplexität in der Lieferkette und den Produktionsprozessen in der Lebensmittelindustrie dürften die Zufälligkeit der Prozessqualität und das Risikopotenzial für den Verbraucher weiter zunehmen.

Die Risikoquelle Mensch im Prozess

Die durch Menschen bedingten Zufälligkeiten in ihren Prozessen minimieren und so die Wirksamkeit ihres HACCP-Systems nachhaltig steigern, das waren die Ziele der auf gentechnikfreie Milchprodukte spezialisierten Marburger Traditionsmolkerei e. G. Im vergangenen Jahr nahm sich das Unternehmen daher vor, sein HACCP-System durch die Methode der Human-FMEA zu ergänzen. Dazu galt es, Fehlermodelle und Analyseinstrumente der Human-FMEA in den Phasenverlauf des HACCP–Systems zu integrieren (siehe Infokasten).

Zunächst wurden die Modelle und Arbeitswerkzeuge, die die Methode der Human-FMEA für den Umgang mit Handlungsfehlern bereithält, den Phasen des HACCP-Systems zugeordnet. Die einzelnen Phasen und der Beitrag der Human-FMEA zum HACCP-System stellen sich folgendermaßen dar:

Der Beitrag der Human-FMEA zum HACCP-System

Phase HACCP-System Die Human-FMEA
1 Teambildung
  • Human-FMEA Beitrag: Bezugsrahmen der Human-FMEA
  • Human-FMEA Beitrag: Handlungsfehler-Klassifikation
2 Produktbeschreibung  
3 Prozessdarstellung
  • Human-FMEA Beitrag: Vorranggraphen
  • Human-FMEA Beitrag: PAKO-Technik
4 Gefährdungsanalyse und Identifizierung von CCPs
  • Human-FMEA Beitrag: Human-FMEA-Formblatt
5 Monitoring  
6 Korrekturmaßnahmen
  • Human-FMEA Beitrag: Analyse-, Bewertungs- und Dokumentationsinstrumente
  • Human-FMEA Beitrag: PAKO-Technik
  • Human-FMEA Beitrag: Konzept aufgabengerechtes Training
7 Dokumentation  
8 Verifizierung  

So ergaben sich Handlungsmöglichkeiten an vier Ansatzpunkten:

Teambildung

In der Teambildungs-Phase werden die Voraussetzungen für die Effektivität und für die Effizienz aller nachfolgenden Phasen des HACCP-Systems bestimmt. Nach der Bildung der HACCP-Teams wird der Befähigung des Teams, diese Voraussetzungen differenziert zu schaffen, eine erhöhte Aufmerksamkeit zuteil. Im Rahmen des Projekts der Marbuger Molkerei wurde deshalb der Fokus auf folgende Aspekte gerichtet:

  • Entwicklung eines Systemverständnisses für das Fehlergeschehen und
  • kompetente Anwendung der Handlungsfehler-Klassifikation.

Zu diesem Zweck wurden vier Trainingseinheiten organisiert:

  • Rückrufaktionen wurden simuliert und deren Management geprobt. Der Aufwand, einschließlich des Aufruhrs im Betrieb und der Folgekosten, wurde erörtert. Das Lernziel bestand darin, das Bewusstsein für die Risikovorbeugung zu schärfen und so die Grundlagen für das nächste Training zu legen.
  • Im Workshop, der "near the job" stattfand, wurden die Risikoquellen im Zusammenhang mit den Entstehungsbedingungen von Handlungsfehlern in einem Arbeitssystem praxisnah herausgearbeitet und erörtert. Die Grundlage dafür bildete der Bezugsrahmen der Human-FMEA (siehe folgendes Bild).
    Human FMEA Bild 1
     
  • Systematisch und anhand von Praxisbeispielen wurden Handlungs-Fehlerklassen und Handlungs-Fehlertypen sowie die Fehlerfortpflanzung und Fehlerrückkopplung behandelt (siehe folgendes Bild). Diese Trainingseinheit wurde der Befähigung des Teams zur kompetenten Anwendung der Instrumente zur Analyse der "menschlichen Fehler" gewidmet.
    Human FMEA Bild 2
     
  • Dem Team wurden die Vorranggraphentechnik und die PAKO-Techniken (siehe unten) zur Aufgabenstrukturierung praxisnah vermittelt. Diese Technik ist für die Klärung der Schnittstellen im Rahmen der Prozessdarstellung von Bedeutung.

Prozessdarstellung

In der nächsten Phase wurde die Sicht der Prozessdarstellung erweitert, indem bei der Prozessabbildung sowohl technologische als auch organisatorische und mitarbeiterbezogene Aspekte berücksichtigt wurden (siehe folgendes Bild).

Human FMEA Bild 3

Neben den logischen und zeitlichen Aspekten wurde vor allem der Schnittstellenklärung besonderes Augenmerk geschenkt. Mithilfe der Vorranggraphentechnik konnten Handlungen in Tabellenform und in Flow Charts unter Beachtung der Aspekte Abfolge, Dauer und Abhängigkeiten strukturiert und übersichtlich dargestellt werden.

Nach der trivialen Feststellung, dass eine gefährdungsfreie Herstellung des betrachteten Produkts in Aufgaben vollzogen wird, welche Handlungen und Operationen umfassen, wurden die Aufgaben so gestaltet, dass sie für den Auftragnehmer Sinn stiften und er sich weitgehend selbst steuert. Die Aufgaben umfassen deshalb die folgenden vier Handlungen: Planung, Ausführung, Kontrolle und Optimierung (PAKO-Zyklus).

Als vorteilhaft erwies sich die frühzeitige Integration der Maschinenführer und Schichtführer in das Team. Sie leisteten einen wesentlichen Beitrag zur Klassifikation der Aufgaben und zum Erfassen der Handlungen und Operationen. Im Produktionsprozess wurden beispielsweise drei Aufgabentypen klassifiziert:

  • Erhitzung,
  • Abfüllung Frischmilch und
  • Abfüllung Sahne.

Mit dem praktischen Know-how der Maschinenführer konnte die Erfassung der Handlungen und Operationen realitätsgetreu und vollständig durchgeführt werden. Die PAKO-Formulare wurden zur Strukturierung der Aufgaben und zur Erfassung der Handlungen und Operation eingesetzt. Die Formulare sind so konzipiert, dass damit eine Fehleranalyse auf der Operations-Ebene durchgeführt werden kann.

Gefährdungsanalyse und Identifikation von CCPs

Nun liegen die Voraussetzungen für eine objektive und zuverlässige Gefährdungsanalyse vor, die den Faktor Mensch im Herstellungsprozess angemessen berücksichtigt.

  • Das Team ist qualifiziert.
  • Die Prozesse sind realitätsnah abgebildet.
  • Die Aufgaben darin sind ganzheitlich strukturiert und inhaltlich definiert.

Die Analyse von potenziellen Risiken und die Identifikation der Critical Control Points (CCPs), die mit dem Verzehr des Produkts verbunden sind, konnten nun ganzheitlich und realitätsnah durchgeführt werden. Dabei wurde ein CCP an der betrachteten Prozessstelle nur als solcher definiert, wenn das Risiko an dieser Stelle reduziert oder beseitigt werden kann.

So wurde, nachdem die CCPs identifiziert und die Überwachung beispielsweise in das Aufgabenprofil "Sahneabfüllung" des Maschinenführers integriert waren, die Frage gestellt: Wie hoch ist das Risiko, dass die Überwachung nicht oder fehlerhaft durchgeführt wird? Die Analyse erfolgte mit dem Human-FMEA-Formblatt (Tabelle 3). Der Handlungsfehlertyp konnte zugeordnet und das Risiko bewertet werden. Die Ursachen von Handlungsfehlern ließen sich so objektiver identifizieren und die qualifikatorischen und/oder organisatorischen Maßnahmen dafür ursachengerecht definieren.

In dieser Phase konnten die CCPs identifiziert und die Grenzwerte objektiv bestimmt werden. Die Überwachungshandlungen wurden einer Risikoanalyse unterzogen und die Optimierung erneut in das PAKO-Formular des Maschinenführers eingetragen.

Korrekturmaßnahmen

Die Bedeutung der Phase "Korrekturmaßnahmen" für die Aufrechterhaltung des HACCP-Systems und für dessen Optimierung erfuhr das Team anlässlich des effektiven Umgangs mit zufälligen Fehlern, welcher anhand von Beispielen aus dem eigenen Arbeitsbereich trainiert wurde. Auf Grundlage von ausgewählten Kundenreklamationen und von Prüfergebnissen externer Labore wurden Maßnahmen formuliert, die vom Team in angemessener Zeit zu bearbeiten waren. Zu den Maßnahmen, die das Team definierte, gehörten etwa die Neugestaltung der Aufgaben des Maschinenführers in der Produktion und der Logistik sowie die Ausarbeitung adäquater Trainingsmaterialien.

Das Redesign der Aufgaben wurde nach dem PAKO-Ansatz durchgeführt. Die Aufgaben wurden so angereichert und erweitert, dass sie die folgenden Aufgabenteile umfassen:

  • Produktion,
  • Materialdisposition und Entsorgung,
  • Qualitätskontrolle (inkl. Wareneingangsprüfung) und
  • Wartungsarbeiten.

Auf dieser Grundlage wurde ein aufgabengerechtes Training ausgearbeitet. Ihm wurden die drei W-Fragen zugrunde gelegt. Der 3W-Ansatz ist fehlerbasiert und so gestaltet, dass er dem Mitarbeiter bei der Ausübung seiner Tätigkeit Antworten auf die folgenden Fragen geben soll:

  • Was soll ich machen?
  • Wie soll ich es machen?
  • Warum soll ich es so machen?

Schließlich wurde ein Trainingshandbuch zur Ausführung der Tätigkeiten ausgearbeitet und umgesetzt. Das Handbuch umfasst die Überwachung der identifizierten CCPs. Als Trainer wurden jene Maschinenführer herangezogen, die sich eigneten und sich dafür interessierten. Auffälligerweise zeigten vor allem ältere Mitarbeiter Interesse daran. Sie wurden nach dem Prinzip "Train the Trainer" trainiert.

Risikominimierung durch Human-FMEA

Zunächst ermöglichte die Integration von Elementen der Human-FMEA in die Phasen des HACCP-Systems der Marburger Molkerei eine angemessene Berücksichtigung des Faktors Mensch bei der Risikoanalyse und Optimierung der Prozesse sowie der Mitarbeiterqualifizierung. Drei ausgewählte Effekte konnten in der Praxis eindeutig auf diese Konzeption zurückgeführt werden: Verbesserte Kompetenzen, ein zuverlässiges Qualitätssicherheitssystem und eine verbesserte Prozesseffizienz.

Verbesserte Kompetenzen

Die methodischen und prozessualen Kompetenzen des HACCP-Teams haben sich signifikant verbessert. Dies drückte sich in der Vielzahl von methodisch erarbeiteten und umgesetzten Verbesserungen entlang des Prozesses der HACCP-Einführung aus. Ebenfalls spürbar verbessert wurde die Arbeitsgestaltungskompetenz. So konnte das Team die Aufgabengestaltung und Aufgabenanpassungen methodisch und in angemessener Zeit leisten. Die gestalteten Aufgaben dienen heute als Basis für die Formulierung von Anforderungsprofilen, die Leistungsbeurteilung, Entlohnung und Mitarbeiterqualifizierung. Auf dieser Grundlage wurden aufgabengerechte Trainingshandbücher erarbeitet.

Zuverlässiges Qualitätssicherheitssystem

Mithilfe des Systems konnte die Marburger Molkerei in weniger als drei Monaten die folgenden Zulassungen und Zertifizierungen mit hoher Punktzahl erzielen: Europa-Zulassung, IFS-Zertifizierung Version 6.0, Rewe-Zertifizierung und das Gütesigel "Geprüfte Qualität Hessen".

Verbesserte Effizienz

Das Konzept wird bereits seit einigen Jahren in der Lebensmittelindustrie implementiert. Die Verbesserung der Effizienz zeigt sich zum Beispiel bei der Kooperation mit einem Lebensmittelhersteller in Süddeutschland in der Joghurtproduktion. Dort ließen sich nicht nur die CCPs nachhaltig beherrschen, sondern auch die Leistungsindikatoren beträchtlich verbessern: So konnte die Reklamationsrate innerhalb von fünf Monaten um 20 Prozent gesenkt und die Verluste um 35 Prozent reduziert werden.

Die Erweiterung des HACCP-Systems mittels Human-FMEA trägt heute nicht nur zur Effektivitätssteigerung des Qualitätsmanagementsystems bei, sondern verbessert die Effizienz des gesamten Arbeitssystems signifikant und nachhaltig. Es handelt sich also um "effektive Effizienz". Die Grundlage dafür ist die methodische Verwertung von betrieblichen Wissensbeständen zur Vermeidung von Produktrisiken und für die Nutzung und Entwicklung der Mitarbeiterkompetenzen.

Quelle: Dr. Jamal Algedri